Refluks uretra kista pada anak-anak. Pengobatan refluks vesicoureteral.

Infertilitas

Refluks uretra kista (MRR) adalah aliran ke atas urin dari kandung kemih ke ureter.

PMR primer didiagnosis lebih sering dan disebabkan oleh cacat bawaan dari bagian terminal ureter. Pembentukan PMR sekunder, yang terjadi pada orang dewasa, difasilitasi oleh semua kondisi yang rumit oleh obstruksi infravesical.

Refluks uretra kista pada anak-anak

Pada anak-anak, patologi kongenital, sebagai suatu peraturan, tidak memiliki gejala, sampai rumit oleh proses peradangan akut di ginjal dan kandung kemih.

Gejala yang dapat menunjukkan refluks vesicoureteral pada anak:

  • penyakit berulang pada saluran urogenital;
  • pada bayi baru lahir: lekas marah, demam dan kelesuan;
  • pada anak yang lebih tua: sering buang air kecil, inkontinensia urin dan disuria dengan demam.

Gejala umum termasuk peningkatan tekanan darah, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam kasus gagal ginjal kronis, tanda-tanda uremia dicatat.

Epidemiologi

Insiden: ∼ 1% bayi baru lahir

Prevalensi PMR

  • Di antara anak-anak dengan proses inflamasi di organ-organ sistem genitourinari: 30-45%
  • Di antara bayi baru lahir dengan hidronefrosis prenatal: 15%
  • Umur: anak-anak di bawah 2 tahun
  • Jenis kelamin: Sebagian besar perempuan (2: 1)
  • Ras: lebih sering pada anak kulit putih.

Primary VUR adalah tipe yang paling umum, berkembang dengan latar belakang pemendekan ureter intramural, sebagai akibat dari katup yang mencegah aliran urin ke ginjal tidak menutup sepenuhnya selama kontraksi kandung kemih.

Tindakan diagnostik

Pemeriksaan awal untuk dugaan MTCT termasuk tes laboratorium berikut:

  • OAK dan OAM;
  • Bakteri urin pada flora dan penentuan sensitivitas agen penyebab terhadap obat-obatan.
  • Biokimia (kreatinin, urea);
  • Elektrolit darah.

Diagnostik instrumental dilakukan dalam volume renal ultrasound (hidronefrosis dan dilatasi ureter), urografi ekskretori dengan descending cystourethrography dan pemeriksaan cystoscopic dari kandung kemih.

Untuk menilai kapasitas fungsional masing-masing ginjal, skintigrafi dilakukan secara terpisah.

Studi Urodynamic (uroflowmetry, cystometry) dan pencitraan resonansi magnetik dari organ panggul dilakukan dengan PMR sekunder.

Diagnosis VUR pada anak-anak

Kadang-kadang refluks vesicoureteral primer pada anak diperbolehkan sendiri, karena jatuh tempo.

Perlu dicatat bahwa PMR dapat dicurigai ketika melakukan pemeriksaan USG rutin ibu selama kehamilan. Kehadiran pada sonogram transmisi ginjal hidronefrotik pada janin sering disertai dengan anomali dalam struktur sistem urogenital, sebagaimana dibuktikan dengan pemeriksaan bayi baru lahir setelah lahir.

Indikasi untuk ureterocystography vagina pada anak-anak:

  • 2 atau lebih episode infeksi saluran kemih;
  • bakteriuria;
  • kelainan saluran urogenital, dikonfirmasi oleh USG;
  • reaksi suhu dari 39 derajat C ke atas;
  • peningkatan tekanan darah pada anak.

Agen kontras disuntikkan ke dalam kandung kemih dan serangkaian pengambilan dilakukan saat buang air kecil.

Pada visualisasi urogram kontras injeksi ke ureter saat buang air kecil divisualisasikan.

Untuk pengamatan lebih lanjut dinamis menggunakan radionuklida X-ray, sebagai metode diagnostik yang lebih lembut.

Arteriosistografi radionuklida

Metode alternatif cystourethrography vaskular dalam diagnosis MNR adalah cystography radionuklida, di mana radionuklida disuntikkan ke dalam kandung kemih dan rongga kandung kemih diperiksa dengan kamera gamma. Detail gambar lebih rendah dalam kualitas urograms pada urografi microlayer, tetapi efek radiasi pada alat kelamin kurang.

Ada 5 derajat refluks vesikoureteral, taktik pengobatan akan bergantung pada diagnosis:

  1. Hanya ureter yang mengisi kontras.
  2. Bahan kontras mengisi panggul, tetapi tidak ada perluasan sistem perut.
  3. Kontras mengisi sistem perut, perluasan ureter atau panggul, deformasi cangkir di sana.
  4. Cangkir-cangkir pipih, tortuositas ureter divisualisasikan.
  5. Semua rongga internal sangat diperluas, ureter berbelit-belit, terdeformasi (megaureter).

Pengobatan refluks vesicoureteral pada anak-anak

Indikasi untuk terapi konservatif

TMR 1 - 3 derajat untuk anak-anak di bawah 5 tahun.

Antibiotik profilaksis:

  • Anak-anak yang lebih tua dari 3 bulan: Trimethoprim-sulfamethoxazole, Nitrofurantoin.
  • Anak-anak di bawah 2 bulan: Amoxicillin.

Selain itu, mereka memperhatikan pencegahan sembelit, memantau keteraturan buang air kecil (setiap 3 jam), mengontrol urin setiap 10 hari sekali, dan menjalani pemindaian ultrasound setiap 3 bulan sekali. Menurut indikasi - radiografi radionuklida.

Indikasi untuk perawatan bedah

  • PMR kelas 4 ke atas.
  • Dua sisi MRT kelas 3, terutama pada anak-anak di atas 6 tahun.
  • Gangguan fungsi ginjal.
  • Infeksi saluran kemih berulang, meskipun antibiotik profilaksis.

Intervensi bedah untuk MTCT primer pada anak-anak

Transurethral administrasi selama sistoskopi asam hyaluronic bawah mukosa katup mengoreksi sudut ureter intramural, yang mengoreksi malformasi ini. Intervensi semacam itu disebut injeksi subtrigonal. Efisiensi manipulasi adalah sekitar 70%, dengan administrasi berulang mencapai 90 -95%.

Di banyak departemen urologi, intervensi bedah terbuka masih dilakukan. Selama operasi, terowongan dibuat di bawah mukosa kandung kemih di mana ureter ditanamkan. Ketika kandung kemih diisi dengan air seni, dinding ureter tertutup, yang mencegah aliran air seni kembali.

Reimplantasi ureter (ureteroneocystostomy) dilakukan dengan megaureter pada latar belakang keterbelakangan segmen vesicoureteral dan tidak adanya mekanisme antireflux. Jika patologi tidak terkoreksi, refluks nefropati akan berkembang, di mana pertumbuhan ginjal pada anak akan berhenti, dengan perkembangan simultan dari proses sklerotik di parenkim organ.

Setelah operasi, kondisi saluran kemih dinormalisasi setelah jangka waktu tertentu.

Komplikasi PMR

Patologi yang tidak didiagnosis pada waktunya dapat mengarah pada pengembangan kondisi berikut:

  • pielonefritis;
  • refluks - nefropati;
  • urosepsis;
  • transformasi hidronefrotik;
  • kerutan ginjal.

Dalam 90% dari anak-anak PMR 1 derajat, 75% 2 derajat, 50% 3 derajat, 40% 4 derajat dan 5% 5 derajat lolos secara mandiri.

Refluks ureter perifer pada orang dewasa

PMR Sekunder

Obstruksi mulut ureter menyebabkan peningkatan tekanan intravesika dan refluks urin melalui katup.

Negara yang mengarah ke pengembangan PMR sekunder:

  • kegagalan katup uretra posterior,
  • striktur;
  • disfungsi tipe hipotonik kandung kemih;
  • neoplasma;
  • BPH;
  • deformasi kandung kemih selama kompresi oleh tumor dari panggul kecil dan usus besar;
  • pelanggaran elastisitas jaringan pada sistitis;
  • patologi bawaan perkembangan ureter: menggandakan dan ectopia;
  • ureterocele;
  • kerusakan iatrogenik;
  • diverticulum

Pengobatan refluks vesicoureteral pada orang dewasa

Pertama-tama, hilangkan alasan mengapa urin memiliki arus balik.

Tergantung pada diagnosis, operasi endoskopik dan terbuka dilakukan.

Untuk menekan mikroflora bakteri, antibiotik diresepkan dengan mempertimbangkan sensitivitas.

Terapi konservatif tidak efektif.

Mishina Victoria, ahli urologi, peninjau medis

1.493 dilihat total, 1 kali dilihat hari ini

Refluks uretra kistik pada anak-anak: taktik terapeutik

Di antara anak-anak dan remaja, refluks vesicoureteral (PMR) terjadi pada 1% kasus, proporsi refluks bilateral hingga 50,9% [1]. Dalam 50% kasus, derajat refluks berbeda dari sisi yang berbeda.

Di antara anak-anak dan remaja, refluks vesicoureteral (PMR) terjadi pada 1% kasus, proporsi refluks bilateral hingga 50,9% [1]. Dalam 50% kasus, derajat refluks berbeda dari sisi yang berbeda. Prevalensi VUR dan konsekuensi dari penyakit ini (pielonefritis kronis, keterlambatan perkembangan, hipertensi, gagal ginjal kronis), yang pasti menyebabkan kecacatan, menentukan kebutuhan untuk menemukan cara untuk meningkatkan taktik pengobatan. Di antara penyebab MTCT pada anak laki-laki, tempat utama ditempati oleh malformasi dari lubang ureter, sementara anak perempuan memiliki bentuk sekunder VUR yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih dan disfungsi kandung kemih neurogenik (NDMD). Dengan demikian, pada tahun pertama kehidupan, rasio anak laki-laki dan perempuan yang menderita VUR adalah 6: 1, dan ketika mereka tumbuh dewasa, rasio ini berubah menjadi sebaliknya [2].

Untuk memahami alasan untuk pengembangan MTCT, perlu untuk memiliki gagasan tentang struktur normal dari segmen vesicoureteral (PMS) (Gambar.). Secara anatomis, fungsi switching dari ICP adalah karena rasio tertentu dari panjang dan lebar ureter intravesical (5: 1), bagian miring ureter melalui dinding kandung kemih. Terowongan submukosa panjang adalah elemen pasif dari "katup" uretero-vesikuler. Unsur aktif dari mekanisme katup diwakili oleh aparatus musculo-ligamen ureter, yang menutup mulut ketika detrusor berkurang.

Alasan untuk aliran urine saat antipisiologis adalah kondisi patologis yang menyebabkan gangguan fungsi sirkulasi dari ICP dan tekanan intravesika urin yang tinggi. Yang pertama dapat dikaitkan dengan malformasi kongenital dari ICP dan proses peradangan dari lapisan superfisial dan mendalam dari segitiga kandung kemih (cystitis), mengganggu kerja detrusor atau ICP itu sendiri.

Anomali PMS adalah hasil dari perkembangan abnormal dari proses ureter dari Wolf duct pada minggu ke-5 embriogenesis [3, 4]. Anomali PMS dapat disajikan sebagai berikut:

  • bentuk mulut ureter yang terus-menerus menganga lebar;
  • lokasi mulut ureter di luar zona segitiga vesik (lateroposition);
  • ketiadaan atau pemendekan lengkap dari departemen submukosa ICP;
  • pelanggaran struktur normal morfologis dari PMS (displasia).

Hilangnya fungsi penutupan PMS terjadi pada peradangan dinding kandung kemih atau area PMS. PMR sekunder yang paling umum adalah konsekuensi (komplikasi) bentuk granular, bulosa atau fibrinous sistitis. Infeksi saluran kemih terjadi pada 1-2% anak laki-laki dan pada 5% anak perempuan. Lebih sering saluran kemih dijajah oleh flora oportunistik (usus), di antaranya tempat utama ditempati oleh E. coli (40-70%) [3].

Biasanya, PMS mampu menahan tekanan cairan intravesical hingga 60-80 cm dari kolom air [5]. Hasil tekanan hidrostatik tinggi dari obstruksi intravesical atau gangguan fungsional kandung kemih. Obstruksi intravesical berkembang di katup uretra posterior, phimosis cicatricial pada anak laki-laki, sklerosis leher kandung kemih (penyakit Marion), dan stenosis pada anak perempuan.

NDMD terjadi pada 20% anak usia 4-7 tahun. Pada usia 14, jumlah orang yang menderita disfungsi ini berkurang menjadi 2% [6]. NDMP menunjukkan gejala iritatif atau obstruktif. Bentuk-bentuk utama NDMP: hiperaktivitas detrusor, hipotensi detrusor dan detrusor-sphincter dyssynergia. Di bawah kondisi ini, PMR juga dianggap sekunder dan merupakan konsekuensi dari peningkatan tekanan cairan di kandung kemih. Hiperaktif detrusor ditandai dengan lompatan mendadak pada tekanan intravesical dan gangguan fungsi akumulasi kandung kemih. Hipotonia detrusor ditandai dengan penurunan kepekaan dinding kandung kemih, limpahannya dan peningkatan tekanan urin di lumennya di atas angka-angka kritis. Detrusor-sfingter dyssynergy adalah pelanggaran operasi sinkron dari detrusor dan aparatus sfingter, yang mengarah ke obstruksi infravesical fungsional selama miccation.

Dengan usia, ada kecenderungan penurunan terjadinya primer dan peningkatan PMR sekunder. Frekuensi regresi PMR primer berbanding terbalik dengan tingkat PMR. Dengan nilai I dan II, ada regresi pada 80%, dan di kelas III, hanya 40% kasus. Penjelasan untuk ini disediakan oleh teori "ICMURATION" dari ICP (Hutch, 1961), yang memperoleh pendukungnya kemudian (Kellerman, 1967; King, 1974). Inti dari teori ini terletak pada fakta bahwa dengan perkembangan anak transformasi fisiologis dari ICP terjadi - departemen ureter intravesical diperpanjang, diameternya berkurang relatif terhadap panjang dan sudut inflow ke perubahan kandung kemih.

Strategi pengobatan modern untuk PMR termasuk serangkaian tindakan (terapeutik dan bedah) yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab refluks dan menghilangkan konsekuensinya. Pilihan metode koreksi PMR, tentu saja, ditentukan oleh bentuknya.

Inti dari terapi konservatif harus dikurangi menjadi pemberantasan infeksi saluran kemih dan penghapusan gangguan fungsional kandung kemih dan pencegahan kematian parenkim ginjal. Menurut Yu F. Isakov, efektivitas terapi konservatif untuk I-III derajat MTCT adalah 60-70%. Komplikasi utama (manifestasi) dari PMR adalah pielonefritis kronis (50-70%) dan nefropati refluxogenic (60-70%) [2]. Struktur etiologi pielonefritis kronik (menurut A.F Vozianov et al., 2002) adalah sebagai berikut: E. coli - 40–60%, protei - 9–16%, Klebsiella - 7–20%, streptococcus - 4–10%, Bentuk-L - 15%, asosiasi mikroba - 10–15%, enterococcus - 2-5%, basil nanah biru - 2–7%, enterobacter - 5–15%, staphylococcus - 5–14%.

Terapi antimikroba harus jangka panjang (6 - 12 bulan) dan harus diterapkan berdasarkan hasil kultur urin. Yang paling nyaman untuk anak-anak adalah persiapan bentuk oral. Untuk perawatan rawat inap, bentuk intramuskular atau intravena digunakan. Obat-obat berikut telah digunakan untuk pemberantasan patogen:

  • β-laktam penicill semi-sintetis:

- Augmentin, 25–50 mg / kg / hari, per oral selama 7-10 hari;

- Amoxiclav, 20–40 mg / kg / hari, per oral selama 7–10 hari;

  • Sefalosporin generasi kedua:

    - cefuroxime (zinnat), 20–40 mg / kg / hari (dalam dua dosis) selama 7–10 hari;

    - cefaclor (cyclor), 20–40 mg / kg / hari (dalam tiga dosis) selama 7–10 hari;

  • Sefalosporin generasi ke 3:

    - cefixime (suprax), 8 mg / kg / hari (dalam 1 atau 2 dosis) selama 7-10 hari;

    - ceftibuten (cedex), 7-14 mg / kg / hari (dalam 1 atau 2 dosis) selama 7-10 hari;

    Setelah menggunakan obat bakterisida (antibiotik), terapi uroseptik diresepkan untuk jangka panjang:

    • turunan nitrofuran: nitrofurantoin, 5–7 mg / kg / hari, secara oral, selama 3-4 minggu;
    • turunan kuinolon (non-fluorinated):

    - Asam nalidiksat - 60 mg / kg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;

    - asam pipemidovaya (pimidel, palin) - 200–400 mg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;

    - nitroxoline (5-NOK) - 10 mg / kg / hari, secara lisan, selama 3-4 minggu.

    Untuk meredakan komponen alergi, agen desensitisasi diresepkan:

    • tavegil 2 mg / hari, per oral, selama 1-2 minggu;
    • Claritin 5–10 mg / hari, secara oral, selama 1-2 minggu;
    • fenistil 2-4 mg / hari, secara oral, selama 1-2 minggu.

    Peran penting dimainkan oleh penggunaan obat-obatan yang meningkatkan metabolisme intraseluler. Dengan tujuan antioksidan ditugaskan:

    • tokoferol asetat, 1-2 mg / kg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • B-karoten - pada tingkat 1 tetes selama 1 tahun kehidupan per hari, secara lisan, selama 3-4 minggu;

    Untuk memperbaiki insufisiensi mitokondria, terapkan:

    • asam suksinat 25 mg / hari, secara oral, selama 3-4 minggu;
    • pyridoxine 2 mg / kg / hari, per oral, selama 3-4 minggu.

    Komponen wajib terapi konservatif adalah penggunaan obat herbal: daun dan buah lingonberry, cranberry, kismis, kulit kayu ek, wort St. John, jelatang, chamomile, blueberry, dan coltsfoot, dll.

    Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan sistitis pada anak yang lebih tua, terapi lokal digunakan - instilasi intravesical, yang harus ditangani dengan hati-hati pada pasien dengan tingkat MTCT tinggi. Penting untuk diingat bahwa volume larutan tidak boleh melebihi 20-50 ml. Solusi berikut digunakan: protargol; solcoseryl; hidrokortison; klorheksidin; furatsilin.

    Perawatan yang dirancang untuk 5-10 instilasi, dalam kasus sistitis bullous, 2-3 kursus diulang. Efektif melengkapi terapi lokal dengan perawatan fisioterapi.

    Tempat khusus dalam pengobatan infeksi saluran kemih pada anak-anak harus diberikan untuk normalisasi fungsi usus. Gangguan irama normal pengosongan usus besar menyebabkan kompresi sepertiga bagian bawah ureter, gangguan vaskularisasi, stagnasi di daerah panggul, infeksi saluran kemih (cara limfogen).

    NDMD diamati pada pasien dengan myelodysplasia dan berbagai manifestasinya: meningomyelocele, rachishisis, Spina bifida (penutupan lengkap dari kanal tulang belakang), dll. Hubungan penting dalam terapi kompleks diberikan kepada pengobatan NDMH. Penghapusan gangguan fungsional saluran kemih adalah tugas yang rumit dan membutuhkan waktu yang lama.

    Ketika detrusor hyporeflex direkomendasikan:

    • rezim buang air kecil paksa (setelah 2–3 jam);
    • mandi dengan garam laut;
    • glisin 10 mg / kg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • fisioterapi: elektroforesis dengan prozerin, kalsium klorida, ultrasound pada area kandung kemih, stimulasi listrik;
    • kateterisasi kandung kemih intermiten.

    Ketika hiperaktif detrusor ditugaskan:

    • tolterodine (detrusitol) 2 mg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • oxybutynin hydrochloride (driptan) 10 mg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • Trospia klorida (spasmex) 5 mg / hari, secara oral, selama 3-4 minggu;
    • tamsulosin (omnic), doxazosin (cardura) 1 mg / hari, secara oral, selama 3-4 minggu;
    • asam nikotinol-gamma-aminobutyric (picamilon) 5 mg / kg / hari, secara oral, selama 3-4 minggu;
    • Imipramine (Melipramine) 25 mg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • desmopresin (minirin) 0,2 mg / hari, per oral, selama 3-4 minggu;
    • biofeedback;
    • fisioterapi: elektroforesis dengan atropin, papaverine, ultrasound pada area kandung kemih, elektrostimulasi kandung kemih menggunakan teknik relaksasi, terapi magnet.

    Perawatan fisioterapi adalah tambahan, namun, secara signifikan meningkatkan efektivitas terapi. Metode ini digunakan untuk NDMP dan penyakit radang saluran kemih.

    Tempat khusus dalam pengobatan PMR diberikan kepada metode endoskopi. Jadi, menurut survei yang dilakukan oleh ahli urologi Italia, 80% orang tua memilih pengobatan endoskopi sebagai alternatif untuk operasi terbuka dan terapi obat jangka panjang [7].

    Prioritas dalam penggunaan medis pasta Teflon milik otolaryngologist Arnold, yang menggunakannya untuk memperbaiki glotis (1962). Pengenalan teflon ke dalam praktek urologi terjadi pada tahun 1974, ketika V. Politano melakukan injeksi paraurethral untuk inkontinensia urin. Untuk pertama kalinya, E. Matouschek mengumumkan metode endoskopi minimal invasif untuk koreksi MTCT. Pada tahun 1981, dengan hasil positif, ia melakukan infus pasta Teflon pada seorang anak berusia 8 tahun di daerah mulut dari ureter refluks [8]. Selanjutnya, O. Donnel, bersama dengan P. Puri (1984), menggambarkan metode perawatan endoskopi PMR [9]. Selama 25 tahun, sejumlah besar bahan implan telah diuji, dimulai dengan Teflon dan diakhiri dengan kultur sel autogen [8-16]. Klasifikasi bahan suntik yang paling lengkap adalah sebagai berikut [17]:

    • auto- dan alogenik: darah, lemak, kondrosit, sel detrusor, kolagen manusia;
    • xenogenik dan sintetis: Teflon, silikon, dextranomer / asam hyaluronic, kalsium hidroksiapatit, serat bioglass, busa alkohol polivinil, hidroksietil metakrilat, kolagen sapi, durasfer (Durasphere B).

    Pengalaman pertama menggunakan implan antireflux adalah mengkhawatirkan bagi spesialis karena kemungkinan efek samping yang tidak diinginkan: nekrosis di tempat injeksi, keganasan, dan migrasi material dengan pembentukan granuloma di kelenjar getah bening regional dan / atau organ parenkim [18-20]. Karya eksperimental dan klinis modern telah membuktikan kelambanan dan hypoallergenic, keamanan biomaterial yang digunakan saat ini [12, 13]. Hasil positif dari pengobatan endoskopi PMR, menurut penelitian terbaru, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) mencapai 70-90%.

    Indikasi untuk metode endoskopi untuk koreksi MTCT adalah ketidakefektifan terapi konservatif dalam 6 sampai 12 bulan. Tidak adanya fase akut peradangan kandung kemih merupakan prasyarat untuk endocollagenoplasty.

    Metode endoskopi untuk koreksi PMR karena kesederhanaan pelaksanaannya dan efisiensi yang relatif tinggi, termasuk dalam algoritma taktik pengobatan. Tidak diragukan lagi, peran penting harus diberikan kepada pilihan indikasi yang tepat untuk metode ini. Kolagenisasi mulut ureter dibenarkan dalam struktur normal, yaitu, dengan tidak adanya mulut menganga dan distopia lateral. Ketika IV dan V derajat dari PMR dan penurunan fungsi sekresi ginjal> 50%, reimplantasi terbuka dari ureter ditampilkan.

    Metode pengobatan endoskopi, yang bertujuan memperpanjang ureter intramural dan mengurangi diameter mulut, dilakukan sesuai dengan prosedur berikut. Sistoskopi dilakukan, di mana gambaran klinis dan anatomi kandung kemih ditentukan: kondisi segitiga kemih, bentuk dan lokasi mulut ureter, adanya divertikula paraurethral dan ureterocele, dan perubahan inflamasi. Melalui saluran kerja dari tabung cystoscope, injektor panjang (diameter 5С) terpasang ke jarum suntik dengan kolagen. Kolagen diwakili oleh zat gel. Volume standar kolagen dalam jarum suntik adalah 2 ml. Jarum suntik (panjang 6 mm) disuntikkan di bawah mulut ureter - selama 6 jam dari dial kondisional, untuk seluruh kedalaman. Untuk pencegahan komplikasi sebelum collagenoplasty, kateterisasi orifisium dengan kateter ureter 5Ch dimungkinkan. Dengan tekanan pada plunger jarum suntik dengan kolagen, roller secara bertahap terbentuk di daerah di mana jarum ditusuk. Tergantung pada tingkat menganga mulut dan panjang ureter submukosa, dari 1 sampai 2 ml zat disuntikkan. Dalam hal ini, mulut ureter memperoleh bentuk seperti titik atau celah, setelah itu instrumen dilepaskan. Kandung kemih dikeringkan selama sehari oleh kateter Foley uretra dua lumen 8–14Ch, balon yang diisi hingga 5 ml.

    Cara paling efektif untuk memperbaiki MST tetap beroperasi - 93–97% kasus [21]. Lebih dari 80 metode perawatan bedah terbuka HUR dikenal - ini adalah berbagai modifikasi dari ureterocystanastomosis. Mekanisme utama dari semua jenis intervensi terbuka adalah pemanjangan bagian intramural ureter untuk menciptakan mekanisme katup yang mampu melewati urin dalam satu arah dari ureter ke kandung kemih. Teknologi yang paling sukses adalah terowongan anastomosis, karena kemampuan terowongan untuk menahan tekanan hidrostatik tinggi di dalam kandung kemih (seperti ketika diisi dengan kandung kemih, dan ketika buang air kecil), mencegah refluks urin ke ureter.

    Indikasi untuk perawatan bedah adalah: refluks megaureter (dalam kasus VUR IV, derajat V), sifat berulang dari VUR dalam derajat yang lebih rendah dan tanpa adanya efek positif dari perawatan konservatif atau endoskopi, kombinasi refluks dengan komponen obstruktif di area PMS.

    Pada periode pasca operasi, terapi antibiotik profilaksis diperlukan untuk semua pasien selama 3-4 hari dengan transisi berikutnya ke terapi uroseptik selama 2-3 minggu.

    Publikasi yang berkaitan dengan pengalaman pertama menggunakan teknik terowongan anastomosis ureterocystatic milik D. Williams dan J. Hutch dan mereka muncul di 60-an abad terakhir [3]. Menurut berbagai sumber, dari 80 hingga 120 metode perawatan bedah terbuka PMR diketahui - ini adalah berbagai modifikasi dari ureterocystasis. Beberapa dilakukan dengan pembukaan kandung kemih (operasi Cohen, Politano-Leadbetter, dll) [22], yang lain tanpa cystotomy (operasi Lich - Gregoire [23, 24], Barry [22]). Pada usia berapa pun, operasi ini dilakukan dengan menggunakan anestesi endotrakeal. Komplikasi operasi terbuka dalam banyak kasus adalah umum - perdarahan, pengembangan striktur anastomotik, gangguan evakuasi urin pada tingkat fistula vesicoureteral sebagai akibat dari angulasi, dan sebagai hasilnya, pengembangan retensi saluran kemih atas, VUR berulang, sistitis pasca operasi dan pielonefritis [25].

    Di Rusia, Cohen dan Politano - Leadbetter adalah operasi yang paling sering dilakukan. Cohen ureterocystanastomosis dilakukan melalui insisi dinding anterior kandung kemih dan didasarkan pada prinsip perpanjangan bagian intravesical dari ureter oleh reimplantation ke dalam terowongan submukosa yang baru terbentuk. Komplikasi khusus dari metode ini adalah pendarahan dari segitiga kemih (Lietho) dan departemen Yuxtavesical dari ureter, perkembangan sistitis pasca operasi. Perdarahan pasca operasi dari Lietho triangle berhubungan dengan pembentukan terowongan submukosa di zona suplai darah yang paling banyak pada kandung kemih, yang disebabkan oleh fitur anatomis. Perdarahan pasca operasi dari ureter uusqueral terjadi sebagai akibat dari pecahnya pleksus arteri dan vena regional selama traksi blind untuk konduksi melalui terowongan submukosa. Kedua varian pendarahan membutuhkan revisi ulang luka operasi, hemostasis dan memperburuk hasil operasi plastik rekonstruktif. Karena akses trans-vesikular, karakteristik dan kelemahan dari anastomosis ureterocystasis Cohen adalah persimpangan dari semua lapisan dinding kandung kemih dengan perkembangan bekas luka yang mengganggu kemampuan kontraktil normal dari kandung kemih; ketidakmungkinan meluruskan ekses ureter yang membesar dan melakukan pemodelannya sebelum reimplantasi, kebutuhan yang timbul selama IV dan V derajat MRI (IV dan V derajat menyumbang hingga 60% dari semua intervensi bedah).

    Prinsip ureterocystanastomosis menurut Politano - Leadbetter didasarkan pada penciptaan terowongan submukosa kandung kemih. Ciri khas teknik ini adalah pembukaan lebar kandung kemih dan diseksi membran mukosa kandung kemih di tiga tempat untuk membuat terowongan, sementara ureter dipotong dari luar kandung kemih, karena metode ini melibatkan reseksi ureter yang diperluas. Komplikasi spesifik operasi Politano-Leadbetter adalah pengembangan bekas luka di tempat pembukaan gelembung; pengembangan angulasi ureter pra-vesikular karena penggunaan teknik anastomosis dan pembentukan striktur anastomosis vesicoureteral yang tidak dapat menerima koreksi endoskopik. Gejala X-ray karakteristik ureter ureter adalah transformasinya dalam bentuk kail. Dalam prakteknya, ini secara signifikan mengurangi kemungkinan kateterisasi ginjal ketika kebutuhan muncul (misalnya, di urolitiasis). Penggunaan metode traumatik seperti ureterocystanastomosis dengan tidak adanya perluasan ureter terbatas atau tidak dapat dibenarkan.

    Metode extravesical dari ureterocystanastomosis adalah intervensi bedah yang paling efektif pada anak-anak dengan TMR (98%). Tugas ureterocystanastomosis termasuk penciptaan mekanisme katup yang dapat diandalkan PMS, pembentukan lumen ureter yang adekuat, tidak mengganggu saluran urin gratis. Teknik ekstrasif ureterocystanastomosis sepenuhnya memenuhi persyaratan. Penggunaan teknik extravesical memungkinkan untuk menghindari pembukaan kandung kemih (diseksi lebar detrusor) dan pada saat yang sama memungkinkan untuk membentuk terowongan submukosa pada setiap bagian dinding kandung kemih dengan memilih zona avaskular. Panjang terowongan juga dapat dipilih secara sewenang-wenang oleh ahli bedah.

    Munculnya obat baru yang efektif untuk pengobatan konservatif farmakologis dari MTCT pada anak-anak, di satu sisi, dan pengenalan metode operasi baru, termasuk operasi laparoskopi, robotik, ke dalam kedokteran praktis, di sisi lain, tentu akan mengubah nilai metode terbuka yang biasa untuk koreksi MTCT. Tapi hari ini, intervensi bedah terbuka memainkan peran kunci dalam strategi pengobatan PMR, karena mereka memungkinkan untuk menghilangkan bentuk TMR yang paling kompleks.

    Sebagai kesimpulan, saya ingin menekankan bahwa pilihan metode koreksi MTCT harus sangat individual dan didasarkan pada analisis obyektif oleh dokter data survei dan penilaian tentang penerapan semua metode yang tersedia untuk menghilangkan MTCT pada pasien tertentu.

    Sastra
    1. Yatsyk P.K., Zvara V. Refluks uretra-ureter pada anak-anak. M., 1990. hal. 41–44.
    2. Kokolina V.F., Rumyantseva A.G. Sebuah Panduan Praktis untuk Penyakit Anak. Nefrologi masa kanak-kanak. M.: Medpraktika-M, 2005. T. VI. Pp. 234, 240, 252.
    3. Lopatkin N. A., Pugachev A. G. Refluks uretra-ureter. M., 1990. hal 5, 119.
    4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
    5. Isakov Yu F. Penyakit bedah pada anak-anak. M., 1998. S. 327.
    6. Vishnevsky Ye. L. Kandung kemih terlalu aktif pada anak-anak / Masalah saat ini dalam diagnosis dan pengobatan penyakit urologi pada orang dewasa dan anak-anak. Tyumen, 2005. hal 324.
    7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Pengobatan vesico-ureteric reflux: algoritma baru berdasarkan preferensi orang tua // BJU internasional. 2003; 92: 285-288.
    8. Matouschek E. Pengobatan refluks vesicoureteral dengan injeksi teflon transurethral // Urologe A. 1981; 20: 263–264.
    9. Puri P., O’Donnell B. Koreksi refluks vesicoureteric yang diproduksi secara eksperimental pada anak babi dengan injeksi intrafisial Teflon // Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
    10. Nemenova A. A., Chepurov A. G. Endoskopi koreksi refluks vesicoureteral dengan menyuntikkan pasta teflon // Urologi dan Nefrologi. 1993. No. 2. P. 7–10.
    11. Puri P., Chertin B., Dass L. Pengobatan refluks vesicoureteral oleh histeris dan kopolimer: hasil awal // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
    12. McPherson J.M., Wallace D.G., Piez K.A. Pengembangan dan karakterisasi biokimia dari kolagen suntik // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
    13. Alkan, M., Talim, B., Ciftci, A., O., Senocak, E., E., Caglar, M., Buyukpamukcu, N. Respons histologis untuk menyuntikkan kolagen bovin kolagen silang yang disuntikkan ke dalam model tikus // BMC Urologi. 2006; 6: 3.
    14. Paradysz, A., Fryczkowski, M., Krauze-Balwinska, Z., Gajewski, D. Perbandingan Wi-Fi. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
    15. Kireyeva N. B., Khafizova L. A., Parshikov V., Zaugarov M. Yu., Aleinik D. Ya, koreksi endoskopi refluks vesikoureteral pada anak-anak yang menggunakan auto atau allo-fibroblast // Nizhny Novgorod Medical Journal. 2003. № 3-4. Pp. 8–12.
    16. Babanin I.L., Kazanskaya I.V., Konoplev V.D. Efisiensi pengobatan endoskopi refluks vesikoureteral pada anak-anak yang menggunakan bioimplant: bahan dari Kongres Urologi Rusia ke-X. M., 2002. hal 698–699.
    17. Ander A. H. Perawatan endoskopi refluks vesikoureteral. Abstrak Buku dari urologi video-endoskopi 8 Mediterania dan masyarakat Eropa teknologi urologi. 2006; 13-14.
    18. Larsson E., Stenberg L. dkk. Implan berbasis dextranomer suntik: histopatologi, perubahan volume dan analisis DNA // Skandinavia Journal of Urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355-361.
    19. Mittleman R.E., Marraccini J.V. Pulmonary Teflon granuloma setelah injeksi Teflon periurethral untuk inkontinensia urin // Arch. Pathol. Lab. Med. 1983 107: 611-612.
    20. Aaronson, I. A., Rames R. A., Greene, W. B., Walsh L., G., Hasal, U. A., Garen P., D. Endoskopi pengobatan refluks: migrasi, Teflon ke paru-paru dan otak, Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
    21. Lopatkin N. A., Pugachev A. G., Apolikhin O. I. // Urologi. M., 2002. S. 118.
    22. Hinman F. Urologi operatif. M., 2001. hal 811–819.
    23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Urosepsis rekuren pada anak-anak // J Urol. 1961; 86: 554.
    24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral kongenital // Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
    25. Polyakov N. V. Evaluasi efektivitas bedah plastik rekonstruktif pada segmen vesicoureteral pada anak-anak: dis.. Cand. sayang sains. M., 2003. hal. 111–119.

    A. Yu Pavlov, MD
    S.A. Maslov
    N.V. Polyakov, Calon Ilmu Kedokteran
    A. A. Lisenok, Calon Ilmu Kedokteran
    G. V. Simonyan
    Lembaga Penelitian Urologi, Moskow

    Refluks uretra kistik pada anak-anak: gejala, observasi, pengobatan

    Refluks uretra kista (MRR) adalah patologi di mana urin terlempar kembali dari lumen kandung kemih ke ureter.

    Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, hidronefrosis, jaringan parenkim ginjal, gangguan fungsi ginjal, hipertensi dan proteinuria (penampilan protein dalam urin).

    Refluks dapat bervariasi, oleh karena itu, gejala yang diamati pada pasien dapat berbeda.

    1. Epidemiologi

    1. 1 Menurut data dari cystography mobilitas, frekuensi patologi di antara bayi yang baru lahir kurang dari 1%.
    2. 2 TMR 10 kali lebih sering terjadi pada anak-anak putih dan berambut merah dibandingkan anak-anak berkulit gelap.
    3. 3 Di antara bayi baru lahir, refluks lebih sering terjadi pada anak laki-laki, setelah 1 tahun, anak perempuan mengalami refluks 5-6 kali lebih sering daripada anak laki-laki.
    4. 4 Insiden menurun dengan bertambahnya usia seseorang.
    5. 5 Pada anak-anak dengan infeksi saluran kemih, tingkat deteksi penyakit adalah - 30-70%.
    6. 6 Pada 17-37% kasus hidronefrosis yang didiagnosis sebelum waktunya, perkembangan patologi dipengaruhi oleh adanya refluks.
    7. 7 Pada 6% pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal, PMR merupakan faktor yang rumit.

    2. Klasifikasi

    Karena terjadinya refluks vesicoureteral dapat:

    1. 1 Primer - perkembangannya terkait dengan anomali perkembangan kongenital mekanisme katup dari daerah ureter intravesical.
    2. 2 Sekunder - suatu kondisi yang disebabkan oleh obstruksi yang didapat atau disfungsi saluran kemih (misalnya, dengan kandung kemih neurogenik, katup uretra posterior).

    Selain itu, 5 tahap (derajat) dari PMR secara konvensional dibedakan (tabel dan gambar 1).

    Tabel 1 - Derajat PMR

    Gambar 1 - Gambar skematis dari refluks vesicoureteral

    3. Etiologi

    4. Patofisiologi

    Normalnya, ureter jatuh ke dinding kandung kemih pada sudut akut, rasio panjang area intraparietal ureter ke diameternya adalah 5: 1.

    Ketika gelembung diisi, peregangan dan penipisan dindingnya terjadi. Bagian intraparietal ureter juga direntangkan dan dikompresi dari luar oleh dinding kandung kemih, yang menciptakan semacam katup yang memastikan aliran keluar urin keluar dari ginjal ke luar.

    Anomali struktur departemen ureter ini menyebabkan pelanggaran dalam mekanisme katup (Tabel 2).

    Terhadap latar belakang debit terbalik, dua jenis urin dapat memasuki panggul: steril atau terinfeksi. Ini adalah pelepasan yang terakhir yang memainkan peran utama dalam kerusakan ginjal.

    Masuknya racun bakteri mengaktifkan sistem kekebalan pasien, yang berkontribusi pada pembentukan radikal bebas oksigen dan pelepasan enzim proteolitik oleh leukosit.

    Oksigen radikal bebas dan enzim proteolitik berkontribusi pada pengembangan reaksi peradangan, fibrosis (pertumbuhan jaringan ikat) dan parut pada parenkim ginjal.

    Refluks urin steril mengarah pada pembentukan jaringan parut pada ginjal jauh kemudian. Bekas parenkim dapat disertai dengan pengembangan hipertensi arteri karena aktivasi sistem renin-angiotensin, gagal ginjal kronis.

    5. Gejala utama

    VUR dapat dicurigai pada periode prenatal, ketika ekspansi transien saluran kemih bagian atas ditentukan selama scan ultrasound.

    Sekitar 10% bayi baru lahir dengan kondisi ini setelah lahir menegaskan diagnosis. Suatu aspek yang penting adalah bahwa patologi tidak dapat didiagnosis sampai bayi lahir.

    1. 1 Secara umum, penyakit ini tidak disertai dengan tanda atau gejala tertentu, kecuali dalam kasus-kasus yang rumit. Paling sering penyakit ini asimtomatik selama tidak ada infeksi.
    2. 2 Klinik infeksi saluran kencing disertai dengan munculnya demam anak, kelemahan, kelesuan, ketidakpedulian.
    3. 3 Ketika patologi dikombinasikan dengan kelainan perkembangan yang serius, seorang anak dapat mengalami masalah pernapasan yang ditandai, retardasi pertumbuhan, gagal ginjal, asites kencing (akumulasi urin di rongga perut).
    4. 4 Pada anak yang lebih tua, gejala khas infeksi saluran kencing: peningkatan buang air kecil, inkontinensia urin, nyeri punggung dalam kombinasi dengan demam.

    6. Survei

    Jika ada kecurigaan, anak tersebut dirujuk ke ahli urologi pediatrik.

    6.1. Diagnosis laboratorium

    1. 1 Analisis umum dan urinalisis dilakukan pada semua bayi baru lahir dengan hidronefrosis yang didiagnosis sebelum atau sesudah kelahiran. Analisis dilakukan untuk menyingkirkan infeksi saluran kencing.
    2. 2 Analisis biokimia darah (penentuan tingkat elektrolit, urea, kreatinin dalam darah). Selama hari-hari pertama setelah kelahiran, tingkat kreatinin dalam darah bayi yang baru lahir ditentukan oleh konsentrasinya dalam darah ibu. Konsekuensinya, analisis kreatinin diulangi sehari setelah kelahiran.
    3. 3 Penentuan komposisi asam-basa darah untuk menyingkirkan asidosis.

    6.2. Metode penelitian instrumental

    • Miktsionny tsistouretrografiya. Ditunjuk untuk anak-anak dengan demam didokumentasikan (di atas 38˚˚) dan semua anak laki-laki dengan gejala infeksi saluran kemih, terlepas dari adanya demam.

    Penelitian ini juga menunjukkan kepada saudara kandung, anak-anak seorang pasien dengan refluks vesicoureteral, karena kerabat terdekat memiliki kemungkinan 30% patologi yang mewarisi.

    Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui saluran uretra untuk diperiksa. Agen kontras dimasukkan melalui kateter ke dalam rongga gelembung, yang mampu menyerap sinar-X.

    Selanjutnya, serangkaian bidikan diambil (informasi terpenting disajikan oleh gambar yang diambil saat buang air kecil).

    Gambar 2 - Miktionnaya cystourethrography dari pasien dengan tingkat 3 MRI. Dalam gambar, kontras menembus ureter dan panggul di ginjal kanan. Calyx akut, tidak ada tanda-tanda hidronefrosis. Sumber - [1]

    • Cystography Radionuklida. Saat ini, semakin banyak digunakan untuk skrining patologi, karena memiliki sensitivitas yang tinggi dan beban radiasi yang lebih sedikit, dibandingkan dengan cystourethrography.

    Menggunakan kateter, solusi dengan radionuklida disuntikkan ke dalam kandung kemih. Menggunakan kamera gamma, radiasi dicatat dan pekerjaan saluran kemih bawah dievaluasi.

    • Ultrasound sistem kemih dilakukan pada anak-anak dengan demam didokumentasikan (di atas 38 ° C) dan semua anak laki-laki dengan gejala infeksi urologi.

    Jika ada kelainan struktural yang terdeteksi, cystourethrography vagina juga diresepkan. Ultrasound dapat membentuk keberadaan dan menilai derajat hidronefrosis ginjal, keberadaan perluasan ureter.

    Selama pemeriksaan, dokter menarik perhatian pada keadaan parenkim dan ukuran ginjal, menilai kondisi dan ketebalan dinding kandung kemih, menentukan perluasan sistem kemih, anomali dari pertemuan ureter.

    Data yang diperoleh memungkinkan ahli urologi untuk membuat kesimpulan tentang penyebab refluks.

    • Skintigrafi dinamis pada ginjal.

    Radiofarmaka, yang biasanya diekskresikan oleh ginjal, disuntikkan secara intravena. Dengan bantuan kamera gamma, radiasi dicatat dari tubuh pasien pada interval waktu tertentu dan penilaian status fungsional ginjal diberikan.

    Jika fungsi ginjal terganggu, penangkapan obat oleh ginjal dari aliran darah melemah;

    Pembentukan defek seperti itu mungkin berhubungan dengan parut pada parenkim, pielonefritis. Metode ini memungkinkan untuk mengevaluasi efektivitas terapi, untuk melakukan diagnostik diferensial dengan kelainan perkembangan kongenital.

    • Studi Urodynamic (uroflowmetry) diresepkan untuk pasien dengan PMR sekunder (jika ada tanda-tanda obstruksi / disfungsi bagian bawah saluran kemih - misalnya, dengan striktur uretra, katup posterior uretra).
    • Sistoskopi terbatas penggunaannya dan dilakukan dalam kasus di mana struktur anatomi saluran kemih belum sepenuhnya dievaluasi oleh metode radiasi.

    7. Pilihan perawatan

    1. 1 Pengobatan konservatif dan observasi aktif pada pasien. Pasien mungkin diresepkan profilaksis antibiotik konstan atau intermiten. Pada pasien hingga 1 tahun, sunat juga dapat dilakukan (telah ditetapkan bahwa sunat kulup mengurangi risiko infeksi saluran kencing).
    2. 2 Perawatan bedah meliputi:
      • Injeksi endoskopi sclerosant ke jaringan di sekitar mulut ureter (politetrafluoroetilena, kolagen, silikon, kondrosit, asam hyaluronic).
      • Buka reimplantasi ureter.
      • Reimplantasi ureter secara laparoskopik.

    8. Terapi konservatif

    Saat ini, telah terbukti bahwa manajemen konservatif anak-anak dengan refluks memungkinkan meminimalkan kemungkinan pembentukan parenkim parenkim baru ginjal dengan melindungi terhadap infeksi.

    Kemungkinan resolusi refluks spontan tinggi pada anak-anak di bawah usia 5 tahun dengan derajat C-1R. Bahkan pasien dengan derajat yang lebih tinggi memiliki kemungkinan resolusi spontan jika tidak ada infeksi saluran kencing.

    1. 1 Terapi konservatif dibenarkan jika tidak ada kekambuhan penyakit, struktur anomali struktur sistem kemih.
    2. 2 Self-patologi diamati pada 80% pasien dengan stadium I-II, 30-50% dengan stadium III-V VUR dalam 4-5 tahun.
    3. 3 Probabilitas rendah - dengan refluks bilateral derajat tinggi.

    Terapi obat didasarkan pada prinsip: tahap awal patologi dipecahkan secara independen, pembuangan terbalik urin steril tidak merusak parenkim ginjal.

    1. 1 Administrasi obat antibakteri kerja panjang.
    2. 2 Koreksi gangguan buang air kecil (jika ada).
    3. 3 Melakukan studi radiasi (vascular cystourethrography, radionuclide cystography, kidney scintigraphy) pada interval waktu tertentu.

    8.1. Pencegahan antibakteri

    Skema rekomendasi profilaksis antibakteri berbeda tergantung pada ada / tidaknya parut pada parenkim ginjal, usia pada saat diagnosis.

    Terapi antibiotik yang berkepanjangan mengurangi kemungkinan terjadinya pielonefritis dan jaringan parut berikutnya.

    Regimen ini dipilih oleh ahli urologi berdasarkan situasi klinis spesifik.

    Tabel 3 - Indikasi untuk terapi konservatif

    9. Indikasi untuk perawatan bedah

    Pada anak-anak di bawah 1 tahun operasi diindikasikan untuk:

    1. 1 Refluks stabil unilateral derajat IV-V, refluks bilateral derajat III-V setelah terapi antibiotik.
    2. 2 Dengan fungsi ginjal terganggu yang signifikan (